Creme Dental: Com Ou Sem Flúor?


Introdução

A partir da recomendação feita por alguns órgãos de saúde quanto a introdução da pasta fluoretada desde o início do aparecimento do primeiro dente do bebê, tenho sido questionada constantemente por mães, profissionais de saúde em geral e até odontopediatras quanto a melhor forma de proceder quanto a esta questão. Pesquisando ainda mais profundamente sobre o assunto pode-se diversar recomendações, diferentes entre si.

• Em 25 de agosto de 2014, a Academia Americana de Pediatria (APP) publicou on line um novo relatório clínico “O Uso de Fluor na Prevenção de Cárie no Estabelecimento de Primeiros Cuidados”. Nele afirma que o flúor é eficaz para a prevenção de cárie na infância. Entre outras, faz as seguintes recomendações:

  • A pasta de dente fluoretada é recomendada para todas as crianças desde a erupção dos dentes, independentemente do risco de cárie.
  • Dispensar na escova de dente uma quantidade de pasta do tamanho de um grão de arroz até a idade de 3 anos. Após, pode ser usada uma quantidade do tamanho de uma ervilha. ...

Acrescenta que havendo muitas fontes de flúor à disposição, inclusive nos alimentos e na água de beber, além de poder ser administrado em casa e aplicado profissionalmente, os pediatras devem levar em conta os riscos e benefícios das várias modalidades de flúor a fim de aconselhar apropriadamente as famílias visando obter o máximo de proteção contra a cárie dentária e para aconselhar os pais em relação à adequada saúde bucal.

• O Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos recomenda:

“Não se deve utilizar pasta com flúor em crianças com idade inferior a dois anos a menos que seja recomendado pelo dentista e, nesse caso, que seja na quantidade de um grão de arroz.” (Abril, 2015)

• Em matéria publicada pelo Washington Post, 2015, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA aponta a necessidade de diminuição da concentração de flúor na água de abastecimento devido à existência de outras fontes de flúor presentes em dentifrícios, enxaguantes bucais e alimentos. No artigo, Lushniak aponta a necessidade de se reavaliar frequentemente normas à saúde pública para evitar prejuízo da população uma vez que “Qualquer coisa em saúde pública sempre pode mudar”.

• Segundo a Inmetro a higiene bucal ideal é aquela que consegue alcançar e limpar todos os dentes, principalmente, os de trás, que são os de mais difícil acesso. Afirma que, “ao contrário do que os anúncios da mídia induzem o consumidor a pensar, a quantidade de creme dental na escova e a consequente formação de espuma na boca não significam limpeza adequada dos dentes. A limpeza dos dentes não exige muito creme, mas uma escovação bem feita. A boa escovação tem como objetivo remover a placa bacteriana, prevenir a formação de tártaro, estimular a irrigação sanguínea e a massagem gengival”.

• O FDA, órgão que regulamenta medicamentos e alimentos nos EUA, alerta que são necessárias relativamente pequenas doses de flúor para induzir sintomas de toxicidade aguda (ou seja, envenenamento). Os primeiros sintomas de envenenamento (ou intoxicação) por flúor incluem dor gastrointestinal, náuseas, vômitos e dores de cabeça. A dose mínima capaz de produzir estes sintomas é estimada em torno de 0,1 a 0,3 mg / kg de fluoreto (ou seja, 0,1 a 0,3 miligramas de fluoreto por cada kg de peso corporal). Uma criança pesando 10 kg, portanto, pode sofrer sintomas de toxicidade aguda pela ingestão de apenas 1 a 3 miligramas de flúor, encontrado em apenas 1 a 3 gramas de pasta de dentes (menos de 3% do tubo).

• De acordo com o Guia de Recomendações para Uso de Fluoretos no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, publicado em 2009, “a fluorose dentária é o resultado da ingestão crônica de flúor durante o desenvolvimento dental; manifesta–se como mudanças visíveis de opacidade do esmalte devido a alterações no processo de mineralização” (MOSELEY et al., 2003). O grau dessas alterações é função direta da dose de F à que a criança está sujeita (mg F/kg/dia) e do tempo de duração da dose.

  • Como se trata de um efeito sistêmico, as alterações distribuem-se simetricamente no interior da boca, afetando os dentes em formação no período de ingestão de flúor. Os aspectos clínicos da fluorose dentária leve causam alterações estéticas, caracterizadas por pigmentação branca no esmalte dentário. A fluorose moderada e severa, caracterizada por manchas amarelas ou marrons, além de defeitos estruturais no esmalte, apresenta repercussões estéticas, morfológicas e funcionais (MOYSÉS et al., 2002).
  • Relatam que a ocorrência de fluorose está fortemente associada à ingestão crônica de fluoretos durante o desenvolvimento dental, mas sua gravidade depende principalmente da dose (FEJESKOV et al., 1994). 
  • Há evidências de que a prevalência de fluorose dentária tem aumentado no mundo todo, tanto em áreas que usam água fluoretada, quanto em áreas em que não se faz uso dela. O fator de risco associado à fluorose dentária é o aumento da ingestão média de fluoretos provenientes de múltiplas fontes; O uso de água fluoretada, de dentifrício fluoretado, suplementos com flúor e bebidas e alimentação infantil em pó contendo fluoretos antes dos seis anos de idade têm sido considerados fatores muito importantes (MASCARENHAS, 2000; WHELTON et al., 2004).
  • O acesso precoce a produtos com flúor, incluindo o uso de dentifrício fluoretado, uso de soluções para bochechos e aplicação profissional antes dos três anos de idade, também é apontado como fator de risco à fluorose dentária (MALTZ; SILVA, 2001). 
  • Além disso, outras fontes adicionais de flúor como água mineral, sal fluoretado, chás e bebidas infantis podem aumentar o risco de fluorose dentária em crianças (VILLENA et al., 1996; VAN DER HOEK et al., 2003; RAMIRES et al., 2004; SOTO-ROJAS et al., 2004; HAYACIBARA et al., 2004; MARSHALL et al., 2004).
  • Crianças abaixo de seis anos de idade, especialmente as menores de dois anos, correm maior risco de desenvolvimento de fluorose devido ao desenvolvimento inadequado do controle do reflexo de deglutição. Para crianças com menos de dois anos, o profissional de saúde deve considerar o nível de fluoreto na água de abastecimento, outras fontes de fluoretos e outros fatores que podem afetar a suscetibilidade à cárie ao indicar ou não o uso de dentifrício fluoretado. (WARREN; LEVY, 2003). 
  • O Manual de Referência da ABO Odontopediatria, pretendeu oferecer subsídios para o uso racional de fluoretos, seja nas intervenções de saúde coletiva, seja nas intervenções dos profissionais de saúde, em sua atuação na esfera pública ou particular. Nele se descreve que o uso do creme dental fluoretado deve ser recomendado como um procedimento preventivo básico. Como a ingestão de pasta dental com flúor aumenta o risco de fluorose, este deve ser analisado em relação ao benefício da prevenção da cárie.
  • Os pais/responsáveis devem ser instruídos quanto a frequência de escovação e quanto a quantidade de creme dental fluoretado que não deve exceder o tamanho de um grão de arroz cru.
  • Situações de alto risco de cárie - como, por exemplo, crianças com aparelhos ortodônticos, com aparelhos protéticos, com função salivar reduzida, que são incapazes de limpar corretamente os dentes, em risco dietético, com mães ou irmãos com cárie, ou com elevados níveis de bactérias cariogênicas, ou presença de atividade de cárie - devem ser consideradas para que a terapia adicional de flúor seja prescrita para crianças.
  • O Ministério da Saúde, na publicação Dicas para a Limpeza da Boca/Dentes, Caderneta de Saúde da Criança, recomenda que deve-se fazer higiene da boca do bebê antes mesmo do nascimento dos dentes, limpando-se gengiva, bochecha e língua com fralda ou gaze umedecida em água filtrada ou fervida, com a finalidade de criar hábitos de higienização.
  • Quando começarem a erupcionar os dentes de leite anteriores, a limpeza deve ser feita com gaze ou fralda umedecida em água limpa.

Logo que começarem a nascer os dentes de trás, a limpeza dos dentes e da língua deve ser feita com escova de dente pequena, macia, sem pasta de dente, apenas molhada em água filtrada ou fervida.

  • A escova deve ser trocada quando estiver gasta. Recomenda-se também o uso do fio dental. 
  • Os adultos devem escovar os dentes das crianças até que elas aprendam a escová-los corretamente. Antes dos 4 anos de idade, não se deve usar pasta de dente com flúor, para que a criança não corra o risco de engolir. A partir dessa idade, deve-se usar uma quantidade bem pequena (do tamanho do grão de arroz) e ensinar a criança a cuspir.

 

DISCUSSÃO

Como visto, as opiniões divergem muito quanto ao uso racional de creme dental fluoretado em nosso meio.

A cárie é uma doença multifatorial onde uns dos fatores mais importantes são a qualidade da dieta e o tipo de microbiota presente na boca. Sendo assim, deve-se olhar esta questão de forma individualizada, levando-se em conta todos os fatores que podem estar envolvidos no desenvolvimento de doenças bucais, cárie e doença periodontal. Tratar todos da mesma forma pode ser prejudicial à saúde, ocasionando desiquilíbrio da saúde e custos à saúde pública ou privada.

O mercado de produtos de higiene bucal infantil está cada vez mais evoluído. Há 15 anos não existia creme dental diferenciado para bebês e todos continham flúor. Atualmente percebe-se o aumento de fluorose na população devido ao aumento da ingestão de flúor advindos das mais diversas fontes tanto de forma cosmética ( pasta dental, enxaguante), quanto em materiais odontológicos ( flúor tópico, verniz, ionômero de vidro), na água de abastecimento, sucos e águas engarrafados e nos mais diversos alimentos.

Sendo assim, poder-se-ia adotar um critério para a recomendação, ou não, da pasta fluoretada lembrando-se que esta deve ser sempre indicada pelo dentista e usada com supervisão dos pais.

No caso da criança possuir alto risco ou atividade de cárie, recomendar-se-ia escovação dental com uso de pasta fluoretada em frequência diária individualizada devido ao risco de intoxicação, pois a frequente exposição e ingestão deste provoca efeito cumulativo!

Em casos onde a criança não possua alto risco ou atividade de cárie, o uso de pasta fluoretada não deve ser recomendado em todas as escovações por colocar a criança em risco de intoxicação, sem necessidade.

O uso de cremes dentais sem flúor deve ser avaliado como alternativa pois asseguram higiene bucal eficaz e sem risco de intoxicação.

Um bom exemplo de indicação para o uso de cremes e géis dentais sem flúor refere-se ao uso em situações onde a supervisão de adulto está comprometida. Hoje em dia, a criança, frequentemente desde bebê, é deixada em berçários e creches durante grande parte do dia.

Nestes casos, deve-se recomendar a adoção do hábito de higiene bucal após as mamadas e refeições. O uso do creme dental sem flúor é a melhor opção por não comprometer a saúde das crianças, uma vez que nem sempre o cuidador tem condições de avaliar as quantidades adequadas das doses das pastas fluoretadas a serem usadas.

Atualmente existem diversas pastas sem flúor à venda no mercado. Algumas delas apresentam fórmulas que visam prevenir as doenças dentárias, sem o risco de causar intoxicação às crianças, caso ingerido. Vale a pena utilizá-las! Cada vez mais surgem alternativas que podem ser adaptadas e indicadas para uso na higiene bucal e isso cada vez mais torna-se tendência de mercado.

A Inphloral, empresa brasileira criada em 2001, é um bom exemplo disto. Foi a primeira a desenvolver produtos sem flúor para higiene bucal de bebês e crianças. Sua linha completa para higiene bucal, apoia-se em pesquisas odontológicas e médicas, utilizando em sua fórmula óleos essenciais, naturais, capazes de promover a saúde bucal sem causar risco à saúde.

 

Conclusão

Esta questão é muito vasta e complexa. Para prevenir a população da doença cárie de forma local, pode-se estar comprometendo a saúde dental e sistêmica da população uma vez que o fluor é uma substância tóxica que pode efeitos colaterais danosos, inclusive levar a óbito.

O fato de ser recomendado por associações medicas e dentárias não pode significar que deva ser adotada compulsoriamente onde não se leva em consideração outros vários fatores que envolvem a vida do bebê e da criança.

Tamanha é a falta de consenso entre os diversos órgãos da saúde nacionais e internacionais em relação a esta questão que tem-se observado durante todos estes anos mudanças de concentração de flúor presentes nos dentifrícios e da quantidade da dose de uso o que indica que esta questão ainda pode mudar novamente.

Ciência é uma área de constantes mudanças e evoluções. Temos que pesquisar e tentar ao máximo atingir sua excelência de forma a não oferecer prejuízo à saúde.!

 

FONTES CONSULTADAS 

  1. Guia de recomendações para o uso de fluoretos no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009. content/uploads/2010/02/livro_guia_fluoretos.pdf
  1. Fluoretos e saúde bucal , Marilia Afonso Rabelo Buzalaf e cols, Ed. Santos, 2013 
  1. Dicas para a Limpeza da Boca/Dentes . Caderneta de Saúde da Criança, editada pelo Ministério da Saúde, 2013
  1. Manual de Referência ABO Odontopediatria Utilização do Fluoreto. Elaborado por: Júlio Carlos Noronha (coordenador); Sílvio Issao Myaki e Saul Martins de Paiva
  1. Pasta de dente (Uso Adulto e Infantil) Inmetro, 2012, http://www.inmetro.gov.br/consumidor/produtos/pastaDente.asp.
  1. Academia Americana Pediatria, Agosto, 2014 : https://www.aap.org/en-us/about-the-aap/aap-press-room/pages/aap-recommends-fluoride-to-prevent-dental-caries.aspx
  1. Centro de Controle e Prevenção de doenças dos Estados Unidos, Abril, 2015
  1. Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, Washington Post, 2015

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